تغييرات درمان آب‌مرواريد طي ۲۰ سال گذشته

نحوه درمان جراحي آب‌مرواريد طي ۲۰ سال گذشته كه مصادف با دوره كاري نگارنده در رشته چشم‌پزشكي بوده، دستخوش تغييرات فراوان شده است. آگاهي از اين تغييرات براي كساني كه به تازگي به جمع چشم‌پزشكان مي‌پيوندند، ضروري و جالب توجه است و چه بسا آيندگان با مرور فعاليت‌هاي امروز ما، نسبت به ابتدايي بــودن روش‌هاي درماني فعلي متعجب گردند؛ همان‌گونه كه ما نسبت به روش‌هاي درمان ۳۰-۲۰ سال پيش، چنين نگرشي داريم.

به‌رغم انجام پژوهش‌هاي فراوان در زمينه علل ايجاد آب‌مرواريد و تغيير پروتيين‌هاي عدسي در اثر سن، هنوز راهي جهت پيش‌گيري از ايجاد آن وجود ندارد. با توجه به بهبود كيفيت زندگي و افزايش طول عمر، هزينه‌هاي ناشي از جراحي آب‌مرواريد، يكي از معضلات بهداشتي- درماني اكثر كشورها به ويژه كشورهايي است كه در آن‌ها پوشش بيمه، همگاني نيست.

طي سال‌هاي اخير تحولات شگرفي در نحوه درمان آب‌مرواريد حاصل شده است. تا سال‌هاي ۱۹۷۰ ميلادي، انجام عمل آب‌مرواريد به روش داخل كپسولي انجام مي‌شد و تصحيح عيوب انكساري با عينك آفاكي، روش انتخابي بود. مهم‌ترين عارضه عمل، خروج ويتره بود که شايد در حدود ۲۰٪ از موارد رخ مي‌داد. نه تنها دستگاه ويترکتومي در دسترس نبود که حتي week cell هم در دسترس نبود و با اپليکاتور و قيچي ويترکتومي قدامي صورت مي‌گرفت.

استفاده از آنزيم آلفا کيموتريپسين جهت شل کردن زنولهاي عدسي شانس خروج ويتره را کاهش مي‌داد ولي باز هم بحث دستياران هنگام صرف ناهار ميزان خروج ويتره بود. هنگامي سال اول دستياري بودم يکي از دستياران سال سوم به شوخي بيان کرد که هنوز رنگ ويتره را مشاهده نکرده است و من اين مساله را جديد گرفتم و با مواجهه با اولين مورد خروج ويتره تصميم به انصراف از رشته چشم گرفتم. برش زخم به وسيله نخ سيلك ۰-۷ يا ۰-۸ ترميم مي‌شد و اصلاح ديد، تا چند ماه پس از عمل طول مي‌كشيد؛ در حالي كه طي ۲۰ سال گذشته، برش حدود ˚۱۸۰ در عمل آب‌مرواريد به يك برش ۱_/۱ ميلي‌متري بدون بخيه در عمل فيكو تبديل شده و جراحي آب‌مرواريد، از يك عمل مستلزم بستري به يك عمل سرپايي تبديل گشته است و كسب ديد ۲۰/۲۰ روز بعد از عمل، پديده عجيبي نيست. در اين نوشتار سعي مي‌شود سير اين تحولات و روش‌هاي درماني موجود به صورت مختصر توضيح داده شود.

پیشرفت در فن‌آوري

دو پديده مهم، باعث ايجاد تحولي شگرف در انجام عمل آب‌مرواريد شدند؛ يكي ابداع و به كارگيري لنز داخل چشمي توسط Ridley در اوايل سال ۱۹۵۰ و ديگري استفاده از انرژي اولتراسوند در سال ۱۹۶۷ توسط Kelman¹. به‌رغم آن كه استفاده از اولتراسوند در اوايل با عوارض زيادي همراه بود ولي اين عمل توسط چند تن از پيش‌گامان ادامه يافت و از اواسط سال ۱۹۷۰، كم‌كم مقبوليت بيش‌تري را كسب نمود. استفاده از لنزهاي داخل چشمي، به علت آن‌كه لنزهاي اوليه فاقد هاپتيك بودند و عوارض نسبتاً زيادي داشتند، چندان مقبوليت نيافت. تا اوايل سال‌هاي ۱۹۷۰، اغلب از لنزهاي تثبيت‌شونده به عنبيه استفاده مي‌شد كه كم‌كم به لنزهاي اتاق خلفي تبديل شد و استفاده از اولتراسوند و لنز داخل چشمي، در اوايل سال‌هاي ۱۹۷۰ توسط Straatsma صورت مي‌گرفت^۱.

بالاخره در اوايل سال‌هاي ۱۹۸۰، لنزهاي تاشونده توسط دكتر Mazzocco² ابداع شد. عدم شناخت نقش آندوتليوم در تامين شفافيت قرنيه، موجب ورم قرنيه بعد از عمل مي‌شد كه با ابداع ميكروسكوپ اسپكولار توسط David Maurice و با ساخت ماده ويسكوالاستيك توسط Andre Balaz در اواسط ۱۹۷۰، اين مشكل نيز برطرف شد^۳. معضل ديگر، ايجاد كدورت كپسول خلفي (PCO) بعد از عمل بود كه احتياج به انجام عمل مجــدد و ايـجاد برش در كپسول خلفي داشت كه با انجام ياگ-كپسولوتومي توسط Aron-Rosa، اين معضل نيز تا حدي مرتفع گرديد. حدود سال‌هاي ۱۹۸۰، دكتر Apple و دكتر Olson و همكاران پژوهش‌هاي گسترده‌اي را در زمينه آسيب‌شناسي آب‌مرواريد و لنز داخل چشمي آغاز كردند و نتايج پژوهش‌ها منجر به اعلام موارد ذيل گرديد^۱:

 ۱) اهميت نظارت بر كيفيت توليد لنزها

الف) صيقل‌دهي (Polishing): در اوايل، صيقل‌دهي لنزها به دقت صورت نمي‌گرفت كه اين امر عامل مهمي در ايجاد سندرم UGH (سندرم يووييت- گلوكوم- هايفما) بود.

ب) هم‌خواني قدرت واقعي لنز داخل چشمي با برچسب جلد آن: عدم مطابقت قدرت واقعي لنز با آنچه روي برچسب جلد آن نصب شده بود، از موارد مشكل‌ساز ديگر بود.

۲) IOL Style

لنزهاي اتاق قدامي از نوع closed loop، موجب صدمه به نسج يوه‌آ مي‌شوند و لنزهاي تثبيت‌شونده به عنبيه نيز با التهاب شديد چشم همراهند.

۳) محل كارگذاري IOL

در اوايل، همين كه لنز در پشت عنبيه قرار داده مي‌شد، از نظر جراح كافي بود ولي مطالعات بعدي، قرار داده شدن لنز در سولكوس و يا bag-sulcus و اشكالات ناشي از آن را ثابت نمود. امروزه ثابت شده است كه لنز داخل چشمي بايد با قرار گرفتن در كيسه كپسولي (capsular bag) از نسج ظريف و پرخون يوه‌آ كه از لحاظ متابوليكي هم بسيار فعال است، كاملاً جدا شود. Hansen و همكاران در بررسي‌هاي پس از مرگ افرادي كه مورد عمل آب‌مرواريد ۳۰ روش خارج كپسولي قرار گرفته بودند، تنها در يك‌سوم موارد، لنز را داخل كيسه كپسولي يافتند^۴. قرار گرفتن لنز در داخل كيسه، باعث التهاب كم‌تر مي‌شود و ميزان جابه‌جايي لنز و كدورت كپسول نسبت به مواردي كه در سولكوس قرار مي‌گيرد، كم‌تر است^۴. رعايت اين نكته در كودكان و مبتلايان به يووييت، از اهميت زيادي برخوردار است؛ به طوري كه در كودكان، قراردادن لنز در سولكوس موجب التهاب و يووييت بيش‌تر مي‌گردد و احتمال جابه‌جايي لنز و گيركردن (capture) آن افزايش مي‌يابد^۴. بالاخره شرط لازم براي انجام عمل فيكو و روش‌‌هاي جديد جراحي، انجام كپسولوركسيس صحيح و قراردادن لنز به طور كامل در كيسه كپسولي مي‌باشد.

۴) جنس لنز مصرفي

اصولاً لنزهاي داخل چشمي يا از جنس PMAA مي‌باشند و يا از جنس سيليكون. لنزهاي آكريليك، پليمرهاي آكريلات- متاكريلات مي‌باشند كه نوع داراي وزن مولكولي بالاي آن، لنزهاي سخت (لنزهاي PMMA) و نوع داراي وزن مولكولي كم آن، لنزهاي قابل انعطاف و تاشونده مي‌باشند. لنزهاي تاشونده خود به دو دسته هيدروفوب و هيدروفيل تقسيم مي‌شوند. امروزه انتخاب اول جراحان، لنزهاي آكريليك يا PMMA است و انتخاب بعدي لنزهاي سيليكوني مي‌باشد. لنزهاي سيليكوني از polysiloxanes تهيه شده‌اند و نسل دوم و سوم آن‌ها، التهاب‌زايي و PCO كم‌تري نسبت به نسل اول ايجاد مي‌نمايند^۵.

۵) جلوگيري از پيدايش كدورت كپسول خلفي (PCO)

ايجاد كدورت كپسول خلفي يكي از شايع‌ترين عوارض عمل آب‌مرواريد است^۶ كه با توجه به مشكلاتي كه جهت بيمار ايجاد مي‌كند و هزينه‌هاي بعدي براي رفع آن، جلوگيري از ايجاد آن ضرورت دارد و موارد ذيل به منظور پيش‌گيري از ايجاد آن توصيه مي‌شوند^۱:

الف) truncated posterior edge ˚۳۶۰ كه به عنوان يك عامل مكانيكي بتواند جلوي رشد ياخته‌هاي اپي‌تليالي روي كپسول خلفي را بگيرد. طرح‌هاي truncated در انواع مختلف لنزهاي سيليكوني، هيدروفيل و هيدروفوب اثر مشابهي دارد.

ب) پاك‌سازي كامل (complete clean-up) كه اين كار با انجام هيدرودايسكشن مناسب مقدور است. باقي ماندن كورتكس به ميزان زياد، سبب التهاب و در نتيجه ايجاد PCO مي‌شود و اگر كورتكس زيادي باقي بماند، اثر truncated بودن لنز را خنثي مي‌كند و ياخته‌هاي اپي‌تليال از طريق آن به كپسول خلفي مي‌رسند. از طرفي برداشتن بيش از حد ياخته‌هاي كپسول قدامي نيز باعث PCO مي‌گردد زيرا خاصيت چسبندگي كپسول به لنز را كاهش مي‌دهد.

ج) هم‌پوشاني كامل كپسول قدامي با لبه لنز داخل چشمي در ۳۶۰ درجه از سطح آن، به طوري كه هم‌پوشاني كم‌تر برابر است با كدورت بيش‌تر كپسول خلفي.

د) ايجاد چين‌خوردگي در كپسول خلفي (capsular fold) باعث افزايش PCO مي‌گردد. لوپ‌هاي خيلي كوتاه يا خيلي نرم، قادر به پركردن فضاي كپسولي نيستند و موجب ايجاد چين در كپسول خلفي مي‌شوند. اين چين‌ها باعث ايجاد يك مسير جهت رشد ياخته‌هاي اپي‌تليالي مي‌گردند^۵و۱.

هـ) جنس لنز مصرفي: گرچه ادعا مي‌شود كه لنزهاي هيدروفوبي، پاسخ فيبرونكتين را بيش‌تر مهار مي‌كنند ولي هنوز اثر آن خيلي مشخص نيست و به نظر مي‌رسد بيش‌تر truncated بودن آن موثر است^۱. در يك بررسي، ميزان PCO محيطي و مركزي را در سه نوع لنز آكريليك هيدروفيلي و هيدروفوبي و لنزهاي سيليكون طرح بشقابي (plate) مورد مطالعه قرار دادند و به اين نتيجه رسيدند كه در لنزهايي كه لبه تيز truncated داشته باشند، از نظر ميزان PCO، تفاوتي بين نوع هيدروفيل و هيدروفوب وجود ندارد ولي ميزان PCO در نوع سيليكوني بيش‌تر بوده است^۷.

اصولاً شش عامل در ايجاد PCO دخالت دارند كه سه تاي آن‌ها مربوط به روش عمل و سه تاي ديگر مربوط به لنز مي‌باشند. سه عامل مربوط به روش عمل عبارتند از هيدرودايسكشن و شستشوي كامل مواد عدسي، قرار دادن لنز در كيسه كپسولي و پوشيده شدن لبه‌هاي لنز به وسيله كپسول. سه عامل مربوط به لنز نيز عبارتند از جنس  IOLو سازگاري زيستي (biocompatibility) كه كم‌تر باعث تحريك و تزايد ياخته‌اي شود، طرح لنز كه تماس بيش‌تري با كپسول خلفي داشته باشد، و truncated بودن لبه لنز كه مانع رشد ياخته‌هاي اپي‌تليالي روي كپسول خلفي مي‌شود.

۶) كدورت لنز داخل چشمي (IOL Opacification)

لنزهاي داخل چشمي ممكن است دچار كدورت و كلسيفيكاسيون شوند كه در لنزهاي PMMA، تا كنون ۲۵ مورد از آن گزارش شده است^۸. علت اين پديده معلوم نيست، شايد افزايش دما در ايجاد آن موثر باشد. مواردي چند نيز در لنزهاي هيدروفيلي اتفاق افتاده است كه ناشي از رسوب كلسيم در اپتيك لنز بوده است. علت آن را هم ناشي از نوع بسته‌بندي لنزها ذكر كرده‌اند و از سال ۲۰۰۰ به بعد كه رفع اين مشكل صورت گرفته است، موردي گزارش نشده است. البته تغيير رنگ لنزهاي سيليكوني هم در اوايل سال‌هاي ۱۹۹۰  گزارش شد كه در محصولات جديد اين مشكل برطرف شده است^۹.

۷) تصاوير اپتيكي ناخواسته

ايجاد تصاوير ناخواسته به دو موضوع ارتباط پيدا مي‌كنند؛ يكي اندازه اپتيك لنز كه امروزه مصرف لنزهاي با اپتيك كم‌تر از ۶ ميلي‌متر توصيه نمي‌شود و ديگر truncated بودن لبه لنز كه برخورد نور با آن اثر آينه‌اي ايجاد مي‌كند و سبب glare مي‌شود. ساييدن (milling) لبه لنز باعث مي‌شود كه ديس‌فوتوپسي كاهش يابد^۱.

به‌‌رغم افزايش مصرف، لنزهاي آكريليك در پاره‌اي موارد موجب برخي مشكلات بينايي مي‌شوند كه از annoying تا اختلال شديد بينايي متغير است. مشكل فوق ناشي از دو عامل است؛ ضريب شكست بالا و لبه اپتيك (edge of the optic). بالا بودن ضريب شكست سبب انعكاس بيش‌تر مي‌شود كه نتيجه آن سبب ايجاد پديده “برق زدن چشم”  مي‌گردد. لبه truncated IOL كه مانع مهاجرت ياخته‌هاي اپي‌تليالي به سطح كپسول خلفي مي‌شود، خود مي‌تواند مشكلاتي را ايجاد نمايد. مسايل فوق گاهي جراح را مجبور به تعويض لنز مي‌نمايند. بديهي است اين مشكلات با لنزهاي mm5_/5، بيش‌تر مشاهده مي‌شوند بنابراين مصرف لنزهاي فوق در افراد جوان بايد با احتياط صورت گيرد و در صورت ايجاد علايم بايد لنز را از چشم خارج نمود^۱.

texturing لبه لنز در كاهش علايم فوتيك پس از عمل بسيار موثر است^۱۰. فيبروز كپسول قدامي (ACO) مي‌تواند در كاهش علايم بيمار موثر باشد ولي اگر كپسولوركسيس قرينه نباشد مي‌تواند باعث جابه‌جايي لنز شود.

لنزهاي محدب‌الطرفين مساوي (equi-biconvex) نسبت به لنزهاي محدب‌الطرفين نامساوي (unequal biconvex)، بيش‌تر باعث glare مي‌شوند. در عين حال، لنزهاي محدب‌الطرفين نامساوي با افزايش ضريب شكست، سبب glare بيش‌تري مي‌شوند و انعكاس بيروني بيش‌تري را ايجاد مي‌كنند^۱۱.

 ۸) سازگاري زيستي

سازگاري زيستي، مساله بسيار مهمي است. در اوايل كه لنزها خوب صيقل داده نمي‌شدند و يا استريل كردن آن‌ها با هيدروكسيد سديم و يا اكسيد اتيلن صورت مي‌گرفت، التهاب پس از عمل شايع بود كه تحت عنوان سندرم لنز توكسيك ذكر مي‌شد. لنز مطلوب، بايد بيش‌ترين ميزان سازگاري با يوه‌آ و كپسول خلفي را داشته باشد^۱۲.

واكنش سلولي نسبت به قرار گرفتن لنز داخل چشمي كه توسط ماكروفاژها به صورت ياخته‌هاي كوچك و ياخته‌هاي ژآنت مي‌باشد و همين‌طور تزايد ياخته‌هاي اپي‌تليالي عدسي بعد از تماس لنز داخل چشمي با كپسول عدسي، دو عامل مهم سازگاري زيستي لنز محسوب مي‌شوند. در لنزهاي آكريليك هيدروفوب، سازگاري با كپسول خلفي بيش‌تر ولي ميزان ياخته‌هاي ژآنت روي سطح لنز نيز بيش‌تر است. در عوض، در لنزهاي آكريليك هيدروفيل، سازگاري با يوه‌آ بيش‌تر و سازگاري كپسولي كم‌تر است. استفاده از لنزهاي آكريليك در آمريكا از ۲ درصد در سال ۱۹۹۴ به ۴۹ درصد در سال ۱۹۹۹ افزايش يافته است. رسوبات التهابي در لنزهاي Acrysof نسبت به لنزهاي PMMA و بعضي انواع سيليكون كم‌تر است^۱۳.

در افرادي كه امكان ايجاد PCO بعد از عمل در آن‌ها زيادتر است، لنزهاي هيدروفوب انتخاب بهتري هستند و در افرادي كه امكان التهاب پس از عمل در آن‌ها بيش‌تر است (مثل بيماران با سابقه يووييت)، لنزهاي هيدروفيل گزينه مناسب‌تري هستند^۱۲. ولي تجربيات نگارنده، استفاده از لنزهاي هيدروفوب را در كليه افراد جوان توصيه مي‌كند و بهترين لنز داخل چشمي، لنزي است كه سازگاري آن با كپسول عدسي و نسج يووه‌آ در حد عالي باشد.

پیشرفت در روش‌ها و ابزار جراحي

هم‌زمان با انجام تحقيق در زمينه‌هاي فوق، تحولاتي در روش‌ها و ابزار جراحي، موجبات تغييرات شگرفي را در عمل جراحي آب‌مرواريد فراهم آوردند كه مي‌توان به شرح ذيل برشمرد:

۱) استفاده كم‌تر از انرژي اولتراسوند

طي چند سال اخير، برخلاف گذشته كه بيش‌تر از انرژي اولتراسوند جهت امولسيفيه كردن عدسي و سپس خارج كردن آن استفاده مي‌شد؛ سعي مي‌شود كه با بهره‌گيري از مكش (vaccum) بالاتر، از انرژي كم‌تري استفاده شود زيرا انرژي بالاي اولتراسوند، دو اثر بد دارد^۱۴: يكي اين كه اثر حرارتي آن سبب سوختگي لبه زخم مي‌شود و ديگر اين كه انرژي حفره‌ساز (cavitational energy) آن مي‌تواند باعث آسيب به آندوتليوم قرنيه شود. براي نيل به اين هدف (استفاده از قدرت كم‌تر اولتراسوند) اقدامات زير صورت گرفته است:

الف) به حداقل رساندن ميزان مكش (surge): امروزه مهار كردن قدرت مكش، ممكن شده است؛ به طوري كه با مكش معادل ۵۰۰ ميلي‌متر جيوه، كلاپس اتاق قدامي روي نمي‌دهد.

ب) استفاده بيش‌تر از نيروهاي مكانيكي: باعث مي‌شود كه زمان استفاده از انرژي اولتراسوند كاهش يابد. امروزه سعي مي‌شود بيش‌تر از قدرت مكانيكي (به ويژه استفاده از روش chopping) استفاده شود كه باعث كاهش زمان فيكو در جراحي آب‌مرواريد با هسته‌هاي سخت مي‌شود.

۲) استفاده از انرژي سونيك

به تازگي انرژي سونيك هم مورد استفاده قرار گرفته است^۱۴ ولي در آب‌مرواريد‌هاي سخت، هنوز كارآيي كافي را ندارد. استفاده از انـرژي سونيك بـاعــث مــي‌شود كه انرژي كم‌تري وارد چشم شود و در مقايسه با فركانس امواج اولتراسوند كه ۶۳-۲۵ كيلو هرتز مي‌باشد، فركانس آن ۴۰۰-۴۰ هرتز است؛  يعني فركانس آن ۰۱_/۰ تا ۱_/۰ اولتراسوند مي‌باشد و برخلاف انرژي اولتراسوند، حركت جلو- عقب نوك فيكو (Phaco tip) بدون تغيير در طول آن (dimensional length) مي‌باشد كه در نتيجه، حرارت كم‌تري توليد مي‌كند و با نداشتن اثر حفره‌سازي، در حقيقت موجب قطعه‌قطعه شدن واقعي مي‌گردد و باعث امولسيفيه شدن نمي‌شود.

۳) استفاده توام اولتراسوند و امواج سونيك

در اين روش، امواج سونيك سبب يك حركت جانبي نوك دستگاه مي‌گردند و در نتيجه كارآيي دستگاه بيش‌تر مي‌شود. neosonic hand piece از انرژي اولتراسوند و امواج سونيك (با فركانس ۱۲۰ هرتز) استفاده مي‌كند كه داراي حركت نوساني حدود ۲ درجه مي‌باشد و باعث مي‌شود كه حرارت كم‌تري ايجاد شود^۱۵. استفاده از انرژي سونيك اين امكان را مي‌دهد كه هسته عدسي با مكش كم‌تري به دهانه نوك دستگاه بچسبد و حتي در صورت قطع occlusion هم بتوان ذرات عدسي را از چشم خارج كرد.

۴) استفاده از ليزر

به علت خاصيت تهاجمي كم‌تر، استفاده از ليزر جهت انجام عمل آب‌مرواريد نيز مرسوم شده است^۱۶ كه دو نوع آن براي عمل آب‌مرواريد مورد استفاده قرار گرفته‌اند؛ يكي ليزر Erbium YAG با طول موج nm 2940 و ديگري ليزر Nd:YAG با طول موج nm 1064.

در چشم جسد، ۲ دقيقه فيكو با امواج اولتراسوند با قدرت ۶۰ درصـد موجــب افـزايش دما به ميزان C˚ ۷ با شستشو و C˚ ۳۵ بدون شستشو مي‌شود در حالي كه انجام عمل با ليزر باعث افزايش دما به ترتيب به ميزان C˚۵_/۰ و C˚۵_/۲ مي‌گردد^۱۶.

انجام عمل آب‌مرواريد با ليزر، امكان انجام عمل از طريق دو برش خيلي كوچك را فراهم ساخته و عوارض گرمايي ناشي از فيكو را ندارد و در صورت صدمه كپسول خلفي، پارگي آن بيش‌تر موضعي باقي مي‌ماند. از آن‌جا كه اين ليزرها توان خرد كردن هسته عدسي‌هاي سخت را ندارند و هزينه ليزر نسبت به دستگاه اولتراسوند بيش‌تر مي‌باشد، هنوز مقبوليت عام پيدا نكرده است.

۵) فن‌آوری White-Star

بالاخره، هنگامي كه تصور مي‌شد اولتراسوند به علت اثر حرارتي آن از جرگه عمل فيكو خارج شود؛ فن‌آوري White-Star، خلاف آن را ثابت نمود^۱۷. مكانيسم كار در اين روش بدين‌گونه است كه دستگاه توانايي تبديل اولتراسوند به وضعيت روشن و خاموش (On و Off) را در هزارم ‌ثانيه (millisecond) دارا مي‌باشد بدون آن كه از اثر كلي و كارآيي اولتراسوند كاسته شود. معمولاً زمان خاموشي بيش‌تر از زمان روشني است (دوسوم در مقابل يك‌سوم) و در نتيجه دماي محيط افزايش نمي‌يابد و سوختگي زخم روي نمي‌دهد. از آن‌جا كه اثر اولتراسوند در خرد كردن عدسي، در مرحله تماس نوك دستگاه با هسته عدسي و با مكانيسم Jack Hammer صورت مي‌گيرد؛ در هسته‌هاي سخت در اثر اين مكانيسم، پديده پس‌زدن (chatter) روي مي‌دهد و ذرات هسته از نوك دستگاه دور مي‌شوند ولي در پديده White-Star سعي شده است كه در مرحله تماس مرحله روشن، عدسي خرد شود و در مرحله خاموش، پديده rebound ناشي از پس‌زدن اتفاق افتد و ذرات به نوك دستگاه نزديك شوند و در حقيقت با خاموش و روشن نمودن انرژي اولتراسوند، همان اثر اولتراسوند به صورت دايم حاصل مي‌شود. بنابراين با تبديل انرژي به ضربان‌هاي بي‌نهايت كوتاه در دامنه هزارم ثانيه مي‌توان با انرژي كم‌تري عدسي را خارج ساخت؛ در حالي كه افزايش حرارت در اين روش بسيار كم است. اين فن‌آوري به سرعت در كليه دستگاه‌هاي جديد فيكو در حال گسترش است به طوري كه با نصب سيستم Advan Tec در دستگاه‌هاي جديد مي‌توان ادعا كرد كه انرژي كم‌تري آزاد مي‌گردد، خطر كم‌تري از نظر ايجاد سوختگي زخم دارد، پس‌زدن كم‌تري ايجاد مي‌شود و جذب قطعات لنز (followability)، كم‌تر دچار اختلال مي‌گردد^۱۷.

۶) عمل آب‌مرواريد با برش كوچك يا ميكروفيكو (MICS)¹⁸⁾

مزاياي انجام عمل به اين روش:

الف) جريان شستشو، مواد عدسي را به سمت دهانه فيكو مي‌راند، به جاي آن‌كه آن‌ها را از دهانه فيكو دور كند.

ب) امكان جابه‌جايي محل شستشو با سوزن فيكو، در صورت عدم چرخش لنز وجود دارد.

ج) وارد كردن لنز از برش كوچك به اندازه mm 1_/1-9_/0 مقدور است.

۷) حلقه‌هاي نگه‌دارنده كپسول يا حلقه كششي كپسول (CTR)

بايد توجه داشت كه جراحي آب‌مرواريد‌هاي عارضه‌دار و خيلي سخت با روش فيكو، نسبت به روش خارج كپسولي، با عوارض بيش‌تري همراه است. كمك موثري به انجام اين گونه اعمال جراحي با استفاده از فيكو نموده است (براي مثال در بيماراني كه جداشدگي زنولي دارند).

CTR، حلقه‌اي باز، انعطاف‌پذير و نعل اسبي از جنس PMMA مي‌باشد كه در دو انتها، محل‌هايي براي ثابت كردن آن وجود دارد و به سه اندازه‌هاي ۵_/۱۲، ۵_/۱۳ و ۵_/۱۴ ميلي‌متر موجود است. قطر هر حلقه با فشاردادن، ۵_/۲ ميلي‌متر كاهش مي‌يابد و در مواردي كه ZD كم‌تر از ۹۰ درجه وجود دارد، براي تثبيت لنز داخل كيسه و سانتريشن آن به كار مي‌رود. در صورتي كه ZD قبل از عمل وجود داشته باشد، CTR بهتر است قبل از هيدرودايسكشن گذاشته شود ولي در مواردي كه ZD حين عمل ايجاد شود، در هر مرحله‌اي كه عارضه تشخيص داده شود بايد CTR را داخل كپسول قرار داد^۱۹.

هم‌چنين در كپسول‌هاي شل (floppy) كه هنگام گذاشتن IOL دچار چين‌خوردگي مي‌شوند، گذاشتن CTR مفيد است. در موارد پارگي كپسول خلفي، زماني مي‌توان از CTR كمك گرفت كه كپسولوركسيس خلفي انجام شده باشد. هنگامي كه CTR به كار مي‌رود، تكنيك Chopping براي فيكو كردن هسته مناسب‌تر است؛ زيرا بعد از گذاشتن CTR، كپسول خلفي خوب كش نمي‌آيد و تقسيم عدسي (dividing)، به سختي انجام مي‌گردد^۵.

 ۸) بيومتري

با تكامل روش‌هاي جديد در اندازه‌گيري طول محوري، امروزه امكان محاسبه دقيق قدرت IOL در جراحي آب‌مرواريد فراهم شده است. گرچه فرمول‌ها و روش‌هاي متعددي وجود دارد؛ به طور خلاصه مي‌توان گفت كه در چشــم‌هـــاي بـا طول محوري طبيعي (۵_/۲۴-۲۲ ميلي‌متر)، همه فرمول‌ها نتايج مشابه هم دارند ولي در چشم‌هاي نزديك‌بين شديد، فرمول SRKT و در بيماران هيپرمتروپ، فرمول‌هاي Holladay II و Hoffer Q بيش‌ترين ميزان دقت اندازه‌گيري را دارند^۵.

با فراگير شدن انواع اعمال رفركتيو و افزايش سن بيماران عمل‌شده، روز به روز بر تعداد كساني كه مورد عمل رفركتيو قـرار گــرفته‌انـد و نـيـازمنــد عمل آب‌مرواريد مي‌باشند، افزوده مي‌شود^۲۰. فرمول‌هاي نسل سوم محاسبه قدرت IOL از قبيل Holladay II/SRKT و Hoffer-Q مربوط به قرنيه‌هاي طبيعي و prolate مي‌باشد و استفاده از اين فرمول‌ها در محاسبه IOL منجر به نتايج غيرقابل انتظار بعد از عمل آب‌مرواريد يا به اصطلاح شگفتي رفركتيو (refractive surprise) در اين‌گونه بيماران خواهد شد ؛ يعني در افرادي كه تحت عمل اصلاح نزديك‌بيني قرار گرفته‌اند، پس از عمل، عمدتاً هيپرمتروپي حاصل مي‌شود كه عارضه ناخوشايندي است و در افرادي كه مورد عمل اصلاح هيپرمتروپي قرار گرفته‌اند، پس از عمل، عمدتاً نزديك‌بيني حاصل مي‌شود. كراتومتري دستي و كراتومترهاي موجود در ساير دستگاه‌ها، جهت تعيين انحناي قرنيه دست‌نخورده ساخته شده‌اند در حالي كه پس از عمل رفركتيو، معمولاً انحناي خلفي قرنيه و حتي ضريب شكست نيز تغيير مي‌كند.

امروزه به كمك PCI در سيستم IOL Master Ziess كه يك روش غيرتماسي است و دوره آمــوزش آن آســان و ميــزان دقــت آن mm 30-4 مـي‌بـاشــد (دقت اسكن‌هاي معمولي mm 200-150 است) و با بهره‌گيري از فرمول‌هاي Holladay II و Hoffer-Q، امكان بيومتري دقيق‌تر فراهم شده است^۲۱.

ايــن شيوه در بيماراني كه تثبيت (fixation) خوبي ندارند يـا هسته‌هاي سخت و آب‌مرواريد زيركپسولي خلفي (PSC) دارنـد، دقت كافي ندارد ولي مي‌تواند طول محوري چشم‌هايي را كـه بعـد از ويتـركتـومـي حاوي روغن سيليكون مي‌باشند، بـه دقـت انـدازه‌گـيـري نـمـايـد^۵. در يك مطالعه ميزان D5_/0± target refraction در مجموعه‌اي از بيماران كه به روش IOL Master اندازه‌گيري شدند، ۶۲ درصد بود در حالي كه با روش معمولي ۴۳ درصد گزارش شده است^۲۲.

۹) لنزهاي چندكانوني و تطابقي

به‌رغم كسب ديد دور معادل ۱۰/۱۰ بعد از عمل، باز هم بيماران توقع ديد كامل نزديك و دور به طور هم‌زمان را دارند كه براي اين منظور از لنزهاي چندكانونه و تطابقي استفاده مي‌شود. به همين دليل، امروزه انجام عمل آب‌مرواريد، جنبه رفركتيو هم پيدا كرده است و مي‌تواند در درمان پيرچشمي و يا هر نوع عيب انكساري كه با روش‌هاي مرسوم قـابل درمان نباشد، به كارگرفته ‌شود^۲۲. براي حل اين مشكل، لنزهاي متعددي به كار مي‌روند كه شامل لنزهاي چندكانوني و تطابقي مي‌باشند. لنزهاي چندكانوني به صورت ديفركتيو (diffractive) و رفركتيو موجودند. ظاهراً حساسيت كنتراست در نوع رفركتيو بهتر از نوع ديفركتيو مي‌باشد ولي ديد نزديك در نوع ديفركتيو بهتر است. در حال حاضر، تنها لنز رايج از انواع رفركتيو در آمريكا، لنز multifocal array مي‌باشد كه داراي ۵ زون  مي‌باشد. زون‌هاي ۱، ۳ و ۵، distance dominant و زون‌هاي ۲ و ۴، near dominant مي‌باشند. اين لنز، ۱۰۰ درصد پرتوهاي ورودي را استفاده مي‌كند و با يك مردمك طبيعي، تقريباً نصف نور براي ديد دور، يك‌سوم نور براي ديد نزديك و باقي‌مانده براي ديد حد واسط به كار گرفته مي‌شود و در نتيجه هيچ‌گونه اتلاف نور در اثر ديفركشن روي نمي‌دهد.

اين لنز براي بيماراني قابل استفاده است كه آب‌مرواريد دوطرفه داشته باشند و عمل آب‌مرواريد، بدون عارضه خاتمه يابد. كساني كه نياز به دقت به يك نقطه نوراني خاص دارند، موارد خوبي براي عمل نمي‌باشند. موارد ديگري چون وجود بيماري‌‌هاي چشمي از قبيل AMD، نزديك‌بيني شديد و رتينوپاتي ديابتي و التهاب چشمي و يا سابقه عمل رفركتيو قبلي نيز از موارد منع عمل هستند^۲۸و۲۲.

آستيگماتيسم بعد از عمل بايد كم‌تر از يك ديوپتر باشد. هنگام عمل جراحي بايد شستشو و تميز كردن كورتكس‌ها بسيار دقيق صورت گيرد تا احتمال PCO كم‌تر باشد. بالاخره بايد مواظب بود كه از صدمه به عنبيه جلوگيري شود زيرا تغيير شكل مردمك مي‌تواند سبب glare شود^۲۲.

در افرادي كه در شب، زياد رانندگي مي‌كنند و يا كساني كه ديد نزديك خيلي دقيق مي‌خواهند؛ در مورد استفاده از اين لنزها بايد احتياط كرد. از مصرف اين لنزها در افراد وسواسي نيز بايد خودداري كرد^۲۲.

نظريه‌هايي مطرحند كه براي افراد كم‌درآمد و بچه‌ها نيز استفاده از لنزهاي چندكانوني روش مفيدي است. بايد توجه داشت كه كيفيت تصاوير حاصل از اين لنزها به خوبي لنزهاي تك‌كانوني نمي‌باشد^۲۲ و به همين جهت استفاده از لنزهاي تطابقي مطرح شده است.

لنزهاي تطابقي: تصور كلي بر اين است كه بيماران سودوفاك^۲۳ قادر به تطابق نيستند ولي وجود شرايطي مانند مردمك تنگ يا آستيگماتيسم نزديك‌بيني باعث بهتر شدن ديد نزديك مي‌شوند كه تطابق كاذب (pseudoaccomodation) ناميده مي‌شود ولي در حقيقت در افراد سودوفاك، مقداري تطابق هم صورت مي‌گيرد كه معمولاً حدود ۵_/۰ ديوپتر است و حداكثر مي‌تواند تا ۱ ديوپتر باشد كه معمولاً با لنزهاي plate haptic و يا لنزهاي تك‌قطعه‌اي بيش‌تر صورت مي‌گيرد و در لنزهاي سه‌قطعه‌اي كم‌تر ديده مي‌شود^۲۴. براساس مدل Gullstrand، يك ميلي‌متر حركت لنز به جلو باعث تغيير رفركشن به ميزان ۸_/۱ ديوپتر مي‌شود. لازم به ذكر است كه تطابق سودوفاكي، يك تغيير ديناميك در وضعيت چشم‌هاي سودوفاك مي‌باشد كه در اثر انقباض عضلات مژگاني و زنول‌ها با كپسول عدسي و لنز داخل چشمي حاصل مي‌شود در حالي كه تطابق كاذب، تغيير رفركشن چشم در يك وضعيت استاتيك مي‌باشد^۲۵.

اندازه‌گيري ميزان تطابق با چكاندن قطره پيلوكارپين ۲ درصد و تغيير طول قدامي- خلفي چشم صورت مي‌گيرد. اين تغيير طول حدود ۵_/۰ ميلي‌متر است كه با لنزهاي plate haptic مشاهده مي‌شود ولي با لنزهاي استاندارد ديده نمي‌شود. اين اندازه‌گيري با اولتراسوندهاي معمولي مقدور نمي‌باشد ولي با partial coherence interferometry مقدور است^۲۵.

لازم به ذكر است كه تطابق، ناشي از فشار جسم مژگاني بر لنز نمي‌باشد بلكه اثر فشاري آن بر زجاجيه است كه باعث جلو آمدن لنز مي‌شود^۲۵.

يكي از لنزهاي تطابقي، لنز _۴۵AT است كه از جنس سيليكون مي‌باشد و در كيسه كپسولي قرار مي‌گيرد. بعد از عمل از قطره آتروپين استفاده مي‌شود تا هنگام فيبروز كيسه كپسولي، درست در جاي خود قرار گيرد^۲۶. در مقايسه با لنزهاي معمولي كه ۴۸ درصد ديد نزديك معادل _۳J داشته‌اند؛ لنزهاي تطابقي، در ۹۷ درصد موارد ديد _۳J داشته‌اند. طي يك سال بررسي، اثري در كاهش تطابق لنزها (به علت ايجاد فيبروز) حاصل نشده بود^۲۶.

۱۰) اصلاح عيوب انكساري حين عمل جراحي آب‌مرواريد

انجام عمل آب‌مرواريد در گذشته، معمولاً منجر به ايجاد آستيگماتيسم مي‌شد^۲۷ در حالي كه امروزه مي‌توان هنگام عمل آب‌مرواريد، آستيگماتيسم موجود را نيز اصلاح نمود. اين امر به علت توانايي در تعيين محل آستيگماتيسم قبل از عمل و در نتيجه انتخاب محل برش عمل، استفاده از لنزهاي توريك و نيز روش‌هاي enhancement بعد از عمل مي‌باشد و به همين جهت، عمل آب‌مرواريد به يك عمل رفركتيو هم تبديل شده است. اصلاح آستيگماتيسم هم‌زمان با عمل آب‌مرواريد به چند طريق ممكن است:

الف) كراتوتومي آستيگماتيك (AK): يكي از راه‌هاي اصلاح آستيگماتيسم، هم‌زمان با عمل آب‌مرواريد مي‌باشد. براي اين كار بيمار حداقل بايد ۲-۵_/۱ ديوپتر آستيگمات قرنيه‌اي (غيرلنزي) داشته باشد، زون اپتيك بايد ۸-۶ ميلي‌متر انتخاب شود و برش در محور شيب (steep)، به عمق ۱۰۰ درصد ضخامت قرنيه پاراسنترال داده شود. تعداد برش‌ها به ميزان آستيگمات و سن بيمار بستگي دارد^۲۸. بايد مواظب بود كه محور صحيح، به طور دقيق انتخاب شود و چنانچه محور ۵، ۱۰ و ۱۵ درجه جابه‌جا تعيين شود؛ اثر عمل اصلاح آستيگماتيسم به ترتيب ۱۷، ۳۳ و ۵۹ درصد كاهش مي‌يابد.

بايد توجه داشت كه برش‌هاي مايل به اندازه برش‌هاي عمودي در كاهش آستيگماتيسم موثر نيستند و عده‌اي پيشنهاد مي‌كنند كه در نقطه مقابل محور شيب، برش به صورت عمودي داده شود. لازم به ذكر است كه بيماران داراي مقدار كم آستيگماتيسم موافق قاعده، ديد دور بهتري دارند و بيماران داراي مقدار كم آستيگماتيسم خلاف قاعده، ديد نزديك بهتري دارند^۲۸.

ب) برش شل‌كننده ليمبوس (limbal relaxing incision): اين روش با مزيت حفظ كيفيت اپتيكي قرنيه و كاهش glare بعد از عمل و ايجاد احساس ناراحتي كم‌تر براي بيمار، جهت اصلاح آستيگماتيسم قرنيه‌اي بين ۳-۵_/۰ ديوپتر به كار مي‌رود^۲۸.

ج) استفاده از لنزهاي توريك: بدين منظور استفاده مي‌شوند كه در عين اصلاح آستيگماتيسم قرنيه، از ايجاد آستيگماتيسم ناخواسته روي قرنيه جلوگيري شود و در عين حال يك اقدام قابل برگشت مي‌باشد. دو نوع لنز توريك رايج است؛ لنز توريك ۲ ديوپتري، براي آستيگمات قرنيه‌اي ۲۵_/۲-۵_/۱ ديوپتر و لنز توريك ۵_/۳ ديوپتري، براي اصلاح آستيگمات قرنيه‌اي بيش از ۲۵_/۲ ديوپتر. جهت اصلاح آستيگمات، halmark لنز توريك بايد منطبق بر محور شيب قرنيه قرار گيرد^۵.

متاسفانه چرخش لنز، مساله مهمي در انجام اين عمل مي‌باشد به طوري كه در حدود ۱۰ درصد موارد، نياز به مراجعه مجدد بيمار به اطاق عمل مي‌باشد و در يك گزارش، چرخش ۲۵ درجه از محور آستيگماتيسم را در ۱۸ درصد موارد ذكر كرده‌اند^۵.

د) استفاده از اگزايمر يا CK: به تازگي ليزر اگزايمر يا CK نيز بعد از عمل آب‌مرواريد مورد استفاده قرار گرفته است. CK روشي است كه در آن از امواج راديوفركانسي جهت اصلاح رفركتيو استفاده مي‌شود^۲۹.

۱۱) لنزهاي قابل تنظيم (Adjustable)

همان‌گونه كه پيش‌تر شرح داده شد، يكي از مشكلات بيماراني كه در گذشته تحت عمل جراحي رفركتيو قرار گرفته‌اند، نتايج غيرقابل پيش‌بيني بعد از عمل آب‌مرواريد مي‌باشد كه تحت عنوان شگفتي انكساري ذكر مي‌شود. يكي از راه‌هاي اصلاح آن، استفاده از لنزهاي داراي قابليت تنظيم نور (light adjustable) مي‌باشد كه يك روش غيرتهاجمي جهت اصلاح عيب انكساري ايجادشده بعد از عمل مي‌باشد كه با تاباندن پرتوي با طول موج نزديك به پرتو فرابنفش به لنزي كه حاوي پليمرهاي سيليكون مي‌باشد، صورت مي‌گيرد. تاباندن اين پرتو باعث مي‌شود كه پليمرهاي سيليكون در ناحيه تماس با پرتو، پليمريزه شوند و سرانجام با تغييرشكل لنز، قدرت انكساري آن تغيير كند^۲۰.

۱۲) لنزهاي قابل تزريق (Injectable)

به نظر مي‌رسد كه در آينده، نسل جديد لنزهاي داخل چشمي، از مواد قابل تزريق شامل سيليكون، هيدروژل يا كلاژن باشند كه مي‌تواند براي پركردن كيسه كپسولي از همان دهانه يك ميلي‌متري كه براي خروج عدسي آب‌مرواريدي ايجاد شده بود، مورد استفاده قرار گيرد. اين مساله باعث تسهيل عمل جراحي آب‌مرواريد به روش داخل كپسولي واقعي و حفظ قدرت تطابق مي‌گردد^۵. قدر مسلم، لنزهاي قابل تزريق و قابل تنظيم كه تمام كپسول عدسي را پر كنند و در دماي بدن به ژل تبديل شوند، يكي از نوآوري‌هاي آينده خواهند بود.

مطالب فوق، گرچه از فن‌آوري‌‌هاي جديد هستند ولي در آينده بايد ثابت كنند كه بر روش‌هاي موجود برتري دارند و بنابراين لازم نيست كه هر جراح، هر روز خود را با فن‌آوري جديد همراه كند. به عنوان مثال، انجام عمل فيكو با برش ۲_/۳ ميلي‌متري و ختم عمل با برش بدون بخيه براي اكثريت بيماران كفايت مي‌كند و جز در مراكز پژوهشي پيش‌رفته، نيازي به استفاده از روش MICS نيست؛ روشي كه مزيت چنداني بر روش معمول فيكو ندارد و هزينه آن را بايد مردم بپردازند.

درمان عوارض جراحي آب‌مرواريد

بالاخره شايان ذكر است كه در راستاي بهبود روش‌‌هاي عمل جراحي آب‌مرواريد و كيفيت لنزهاي مصرفي، درمان عوارض ناشي از آب‌مرواريد نيز بهبود چشم‌گيري يافته است كه يكي از آن‌ها، بهبود درمان CME پس از عمل آب‌مرواريد مي‌باشد.

CME، بعد از عمل آب‌مرواريد بدون عارضه نيز ايجاد مي‌شود ولي در مواردي كه آب‌مرواريد با عارضه توام شود، احتمال ايجاد آن بيش‌تر مي‌شود به طوري كه بعد از از دست دادن زجاجيه، شيوع آن به ۱۰ درصد مي‌رسد. امروزه به كمك داروهاي NSAID، درمان CME با موفقيت بيش‌تري همراه است و در بيماراني كه CME با خون‌ريزي زجاجيه توام است، توصيه مي‌شود كه دست‌كم به مدت يك ماه بعد از عمل، مصرف توام استروييد موضعي و NSAID ادامه داشته باشد و در صورت عدم بهبود پس از ۳ ماه، تزريق زيرتنوني تريامسينولون استنوييد توصيه مي‌شود. هم‌چنين NSAID موضعي به تنهايي يا همراه با استروييدهاي موضعي، در كاهش التهاب چشم و درمان يووييت بعد از عمل كمك‌كننده بوده است كه اين خود نيز مي‌تواند باعث كاهش ميزان CME ‌شود^۳۱.

MR Jafarinasab MD

References 

 

1. Olson RJ, Mamalis N, Werner L, Apple DJ. Cataract treatment in the beginning of the 21st century. Am J Ophthalmol 2003;136:146-154.
2. Apple DJ, Mamalis N, Loftfield K, et al. Complications of intraocular lenses: a historical and histopathological review. Surg Ophthalmol 1984;29:1-54.
3. Pape LG, Balazs EA. The use of sodium hyaluronate (Healon) in human anterior segment surgery. Ophthalmology 1980;87:699-705.
4. Vargas L, Peng Q, Apple DJ, et al. Evaluation of 3 modern single-piece foldable intraocular lenses: Clinicopathological study of posterior capsule opacification in a rabbit model. J Cataract Refract Surg 2002;28:1241-1250.
5. Ford JG, Karp CL. Cataract surgery and intraocular lens. Ophthalmology monographs 7. 2nd ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2001: 85-155.
6. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1994;112; on CD Rom.
7. Vargas LG, Peng Q, Apple DJ, Escobar-Gomez M, Pandey SK, Arthur SN, et al. Evaluation of 3 modern single-piece foldable intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:1241-1250.
8. Apple DJ, Peng Q, Arthur SN, Werner L, Merritt JH, Vargas LG, et al. Snowflake degeneration of polymethyl methacrylate posterior chamber intraocular lens optic material. Ophthalmology 2002;109:1666-1675.
9. Werner L, Apple DJ, Kaskaloglu M, Pandey SK. Dense opacification of the optical component of a hydrophilic acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2001;27:1485-1492.
10. Meacock WR, Spalton DJ, Khan S. The effect of texturing the intraocular lens edge on postoperative glare symptoms. Arch Ophthalmol 2002;120:1294-1298.
11. Erie JC, Bandhauer MH, McLaren JW. Analysis of postoperative glare and intraocular lens design. J Cataract Refract Surg 2001;27:614-621.
12. Formanck CA, Amon M, Schild G, Schauersberger J, Heinze G, Kruger A. Uveal and capsular biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:50-61.
13. Farbowitz MA, Zabriskie NA, Crandall AS, Olson RJ, Miller KM. Visual complaints associated with the AcrySof acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2000;26:1339-1345.
14. Hoffman RS, Fine IH, Packer M, Brown LK. Comparison of sonic and ultrasonic phacoemulsification using the staar sonic wave system. J Cataract Refract Surg 2002;28:1581-1584.
15. Gimbel HV, Sofinski SJ, Kurteeva K, Rauser M. Advantec legacy system and the neosonix handpiece. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:31-34.
16. Berger JW, Talamo JH, LaMarche K, Kim SH, Snyder RW, D’Amico DJ, et al. Temperature measurements during phacoemulsification and erbium: YAG laser phacoablation in model systems. J Cataract Refract Surg 1996;22:372-378.
17. Olson RJ, Kumar R. White-Star technology. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:20-23.
18. Socia W, Howard JG, Olson RJ. Microphacoemulsification with whitestar a wound-temperature study. J Cataract Refract Surg 2002;28:1044-1046.
19. Rosenthal KJ. The capsular tension ring: indications and surgery. Am Acad Ophthalmol 2002;20:1-13.
20. Hamilton DR, Hardten DR. Cataract surgery in patients with prior refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:44-53.
21. Connors III R, Boseman III P, Olson RJ. Accuracy and reproducibility of biometry using partial coherence interferometry. J Cataract Refract Surg 2002;28:235-238.
22. Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Refractive lens exchange with a multifocal intraocular lens. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:2-30.
23. Cumming JS, Slade SG, Chayet A. Clinical evaluation of the model AT-45 silicone accommodating interaocular lens. Ophthalmology 2001;108:2005-2010.
24. Langenbucher A, Huber S, Nguyen NX, Berthold S, Gusek-Schneider GC, Kuchle M. Measurement of accommodation after implantation of an accommodating posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2003;29:677-685.
25. Findl O, Kiss B, Petternel V, Menapace R, Georgopoulos M, Rainer G, et al. Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contraction. J Cataract Refract Surg 2003;29:669-676.
26. Davison J. Clinical performance of Alcon SA30AL and SA60AT single-piece acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2002;28:1112-1123.
27. Nichamin LD. Treating astigmatism at the time of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:35-38.
28. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 11. Lens and Cataract. San Francisco: AAO; 2002-2003.
29. McDonald MB, Davidorf J, Malonej RK, Manche EE, Hersh P. Conductive keratoplasty for the correction of low to moderate hyperopia. Ophthalmology 2002;109:637-649.
30. Nelson ML, Martidis A. Managing cystoid macular edema after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2003;14:39-43.
31. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 2. Fundamentals and Principles of Ophthalmology. San Francisco: AAO; 2002-2003.